INTRODUCCIÓN:

El dolor inguinal y de cadera es común en deportistas que participan en deportes de carrera multidireccional, como el fútbol, basquet o Trail running. Hay varias zonas que pueden estar implicadas en este dolor inguinal, y al tratarse de dolores de características en su gran mayoría muy parecidas, muchas veces tendremos dificultades para encontrar el origen del dolor.

Esta humilde guía pretende ayudar a diagnosticar y a descartar patología grave en la articulación de la cadera y la ingle.

 

TIPOS DE PATOLOGÍA:

Hay 2 grandes grupos de patología en los que podemos englobar la patología inguinal o de cadera:

 

PATOLOGÍA INTRAARTICULAR:

  • Impigement femoroacetabular.
  • Fractura por estrés o caída.
  • Necrosis, metástasis… (que veremos en banderas rojas).

 

PATOLOGÍA EXTRAARTICULAR:

  • Dolor inguinal causado por la musculatura aductora.
  • Dolor inguinal provocado por el psoasiliaco.
  • Dolor inguinal creado en la ingle (presión en ligamento inguinal).
  • Dolor inguinal creado en el pubis (pubalgia).
  • Dolor en la parte posterior de la cadera provocado por la inserción proximal de los isquiosurales.

 

Los dos tipos de dolor (interno y externo) pueden dar dolor de características muy muy parecidas, y es ahí donde recae la dificultad diagnóstica. Por fortuna y como veremos, a través de distintas pruebas diagnósticas podremos realizar el diagnóstico diferencial.

Como ya he comentado, lo más importante en la patología de cadera será diferenciar entre una patología seria (banderas rojas), un dolor intraarticular, y un dolor extraarticular.

 

PASO 1: Descartar banderas rojas

Cuando tenemos un paciente con dolor inguinal (o con cualquier tipo de dolor y paciente), lo primero que debemos hacer es descartar que no tenga una patología grave. Algunos de los puntos importantes a valorar en este aspecto son:

 

  • Historial previo de cáncer: Cáncer de próstata o cáncer de mama pueden estar asociados con metástasis en la cadera.
  • Dolor en la cadera relacionado con una caída nos deberá hacer sospechar de una fractura.
  • Fiebre con dolor agudo puede estar relacionado con infección.
  • Descartar que el dolor no provenga de dolor menstrual.
  • Pérdida de peso injustificada (puede ser indicador de cáncer)
  • Quemazón al orinar puede estar relacionado con una infección del tracto urinario.
  • Uso prolongado de corticoesteroides puede indicarnos más riesgo de necrosis avascular o de fractura por estrés.

 

PASO 2: Descubrir el origen del dolor:

Nos interesará saber si el dolor viene de la cadera (articulación), la ingle (estructura musculo tendinosa) o la columna lumbar (y refleja dolor en la ingle). Esta es la parte más importante de la patología en la ingle, ya que de esto dependerá nuestro tratamiento.

 

Dolor inguinal de origen lumbar:

Los mejores indicios para descartar que el dolor provenga de la zona lumbar, son:

  • Rotación interna de cadera limitada.
  • Cojera.

 

Si el paciente cumple los 2 puntos anteriores, es muy probable que su dolor no provenga de la columna lumbar. Aunque si nos quedan dudas y queremos saberlo de manera más concreta, podemos realizar los siguientes tests:

 

Movimientos repetidos de la columna lumbar (activos) y observar si el dolor centraliza en un movimiento y irradia en el otro.

Straight leg raise test (se levanta pasivamente la pierna estirada del paciente, mientras se lleva a cabo una aducción y una rotación interna. El dolor aparece con la elevación y desaparece si se elimina flexión de cadera. Una vez se ha disminuido la flexión de cadera, el dolor debe volver si el paciente flexiona el cuello. Si esta prueba es negativa, con un 97% de especificidad podemos descartar que el dolor provenga de la columna lumbar.

Canal de youtube: physiotutors

 

-En el caso de que queramos descartar que el dolor provenga de las facetas articulares lumbares, deberemos realizar un test de extensión-rotación de la columna lumbar. Paciente sentado o en bipedestación, nosotros estabilizamos el sacro y el paciente lleva a cabo una extensión al límite y rotación homolateral. Esto debe reproducir el dolor.

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Fractura por estrés:

Una vez descartada la patología lumbar, lo primero que debemos valorar, ya que es una de las patologías más serias de las que estamos hablando, es si ésta se trata de una fractura por estrés.

Lo primero que debemos saber es que las fracturas por estrés son lesiones causadas por el sobreuso y el impacto continuo, que son más comunes en población de más de 35 años, y que principalmente es más frecuente en mujeres de complexión delgada (este último dato lo he sacado del gran Howard Luks, gran referente, pero no he podido encontrar el artículo específico. Espero no se lo saque de la universidad de sus cojones con bata)

Una fractura por estrés tendrá como característica principal que será muy dolorosa y el dolor será durante la carga, este dolor no variará durante el día, tampoco con el cambio de marcha ni con las adaptaciones que se nos puedan ocurrir. Dolerá siempre. Y además el dolor, si se mantiene la carga, no mejorará con el paso del tiempo, o mejorará muy poco.

Es importante detectar una fractura por estrés, ya que esta deberá tratarse desde el inicio con la descarga del miembro afectado.

Por suerte, existen 2 tests que han demostrado tener buena sensibilidad para detectar fracturas por estrés.

 

Patellar-pubic percussion test:

Se realizan percusiones encima de la rótula del paciente mientras que en el mismo lado y en la altura del pubis se escucha el ruido con un fonendoscopio. Si el ruido es claro, el test resultará negativo, pero si el ruido es más sordo que en el lado contralateral, el resultado del test será positivo.

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Fulcrum test:

El brazo del fisioterapeuta se sitúa debajo del muslo del paciente y se realiza una presión en el muslo en forma de palanca. Un test positivo reproducirá el dolor.

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A partir de este punto, después de valorar signos y síntomas y descartando una fractura por estrés, el dolor aún puede seguir siendo de dos tipos: origen intraarticular, o de origen extraarticular.

 

Dolor intraarticular:

Para saber si el dolor es intraarticular:

 

Una de las principales indicaciones de que el dolor es interno, será que el dolor no responda a ningún estímulo mecánico. Es decir, que no sea necesario activar la musculatura para provocar dolor.

Aún así, disponemos de un test que nos puede ayudar a empezar a diferenciarlo:

 

Test FADDIR:

Consiste en llevar la pierna flexionada del paciente a una flexión, aducción y rotación interna de cadera. El test resultará positivo cuando se reproducen los síntomas.

Para ello podemos realizar el test pasivo visto anteriormente, y si esto provoca los síntomas, a falta de que los demás tests salgan negativos, puede ser que estemos ante una patología intraarticular.

Digo puede ser por que en este caso el test cuenta con una baja especificidad. Por lo tanto, dará positivo (reproducirá dolor) en muchos casos en los que no exista patología intraarticular.

Canal de youtube: physiotutors

 

Ahora bien, además de la fractura por estrés y demás complicaciones graves, hay una patología intraarticular que deberemos tener en cuenta de manera especial:

 

Impigement femoroacetabular (IF):

 

Esta patología se describe como el choque entre la cabeza del fémur y el acetábulo.

Los síntomas que nos deben hacer sospechar de un IF:

  • Los síntomas han estado presentes durante mucho tiempo mantenido. Incluso años.
  • Es común que el paciente note “clicks” o bloqueos en la cadera
  • Agravamiento de los síntomas durante la flexión de cadera mantenida en el tiempo (sentado)

 

También nos tenemos que fijar en las características del paciente:

-Es más común en pacientes que juegan a deportes donde son comunes los chutes (al balón, claro)

-Debemos tener en cuenta si el paciente ha participado en esos deportes en la adolescencia, ya que la morfología típica en IF parece verse relacionada con la actividad física realizada en la adolescencia.

 

Así que, si nuestro paciente tiene dolor en la cadera o ingle, el movimiento pasivo (FADDIR) le reproduce los síntomas, y tiene alguno de los síntomas antes nombrados, deberemos sospechar de patología intraarticular.

 

Dolor extraarticular:

Vistas las pruebas, signos y síntomas en los que tenemos que fijarnos para saber si la patología es intraarticular, ahora vamos a ver cuáles son las pruebas y en qué tenemos que fijarnos para saber o descartar que el dolor sea extraarticular.

 

Como ya os he comentado, el dolor de ingle extraarticular estará causado por las estructuras musculo tendinosas o pubis.

 

En general, debemos sospechar de patología extraarticular cuando el dolor es causado exclusivamente con el movimiento. Sabemos que por norma general la patología tendinosa responde a unos síntomas claros: Dolor al principio de la práctica que disminuye al “calentar” el tendón, y que vuelve a agudizarse al reposar después de la práctica deportiva. En patología tendinosa en la parte inguinal, esto no será una excepción, aunque en la ingle, el dolor tendinoso sí que podrá dar dolor referido en la parte glútea en ciertos casos.

 

Estos síntomas mencionados anteriormente son los generales que podremos observar. Ahora bien, debemos hablar de las estructuras que más comúnmente estarán causando este dolor para saber sus características específicas. El dolor inguinal (o de cadera) extraarticular, generalmente estará causado por alguna de estas cinco estructuras:

 

  • La musculatura aductora.
  • La inserción del Psoasiliaco.
  • Dolor creado en la ingle: (Por redundante que parezca el nombre, se refieren al dolor creado por las estructuras internas al someter presión en la zona del ligamento inguinal).
  • Pubis (pubalgia).
  • Dolor provocado por el tendón proximal de isquiosurales.

 

La parte que más nos va a ayudar a saber de dónde proviene el dolor en este caso va a ser la palpación, la reproducción del dolor durante la activación muscular y la localización del dolor. La palpación y la sensibilidad de la zona será una de las indicaciones más importantes en distinguir un dolor extraarticular de otro. En la siguiente imagen podemos ver las zonas indicadas en cada tipo de lesión (excluyendo la tendinopatía isquiotibial proximal):

 

Además de los síntomas generales de dolor extraarticular que he comentado antes como podrían ser las características generales de las tendinopatías, para distinguir uno de otro en cada caso deberemos fijarnos también en:

 

Dolor inguinal causado por la musculatura aductora:

  • Dolor alrededor de la zona de inserción del aductor largo en el pubis.
  • Dolor y sensibilidad en la musculatura aductora.
  • Dolor a la aducción resistida de cadera.
  • Dolor al estiramiento de la musculatura aductora.

 

Dolor inguinal creado por el psoas iliaco:

  • Dolor localizado lateralmente a la inserción del aductor mayor. *Ver imagen arriba.
  • Dolor al estiramiento de la musculatura flexora de cadera y a la flexión de cadera resistida.

 

Dolor inguinal relacionado con la ingle:

  • Dolor en la zona de la ingle (ver imagen), que empeora con la actividad y en casos extremos empeora tosiendo, estornudando y con la maniobra de Valsalva.
  • El dolor se reproduce con la flexión abdominal resistida.

 

Dolor inguinal creado por el pubis:

  • Dolor y sensibilidad a la palpación en la sínfisis del pubis.
  • Puede dar dolor en la flexión abdominal resistida y en la aducción de cadera resistida.

 

Dolor de cadera provocado por la tendinopatía proximal de la musculatura isquiosural:

  • Dolor a la flexión resistida de rodilla.
  • Dolor a la palpación.
  • Dolor típico de tendinopatía.
  • Dolor o molestia al estiramiento

 

Anteriormente he comentado que lo importante es saber si la patología es extraarticular, intraarticular, o si se trata de una patología seria. Lo he dicho por que una vez sepamos que el dolor es extraarticular, el tratamiento es prácticamente el mismo sea cual sea el músculo o tendón que lo provoca, habrá cierta variación en cuanto a la fase en la que se encuentre el paciente, pero no tanto en cuanto al origen del dolor.

 

En resumen, y para no meterme en temas que no se incluyen en esta entrada del blog, un tratamiento efectivo se basará en:

 

-Adaptar la carga para poder hacer ejercicio con molestia pero no dolor.

-Ir aumentando la carga progresivamente.

-Aumentar fuerza en aductores, abductores, extensores de cadera, flexores y abdominales.

-Trabajar ejercicios de almacenamiento y liberación de energía

-Ejercicios específicos enfocados a la vuelta al deporte

 

Reflexión final:

 

Es muy importante destacar que serán más importantes las pruebas que den NEGATIVAS que las positivas. ¿Por qué digo esto? Por que por ejemplo, un dolor inguinal musculotendinoso (o extraarticular), podrá dar dolor en las movilizaciones pasivas. Y un dolor intraarticular dará también dolor en las movilizaciones activas.

Por ello es importante no basar nuestras hipótesis en una sola prueba o síntoma. Debemos combinar los síntomas que nos explique el paciente, la historia de cuándo y cómo han empezado los síntomas, cómo es el dolor, dónde está localizado, si responde a estímulos mecánicos o si es un dolor que persiste en reposo o por las noches.

Dicho esto, espero haberte aclarado un poco dónde mirar y por dónde encaminar tus pasos al encontrarte con un dolor inguinal.

 

Ideas para llevarse a casa:

 

-En el dolor inguinal y de cadera es importante descartar patología grave (banderas rojas) y fracturas por estrés.

-El dolor de cadera puede estar causado por patología interna o externa.

-La patología interna suele ser de origen morfológico (Impigement) o articular y la externa de origen musculotendinoso.

-La patología interna reproduce los síntomas con tests pasivos.

-La patología externa reproduce los síntomas con tests activos.

-El tratamiento del impigement femoroacetabular y de la patología externa (musculotendinosa) no variará mucho en su esencia. Variará dependiendo del paciente.

-El ejercicio es el tratamiento más adecuado para este tipo de patologías.

 

 

ENLACES Y ARTÍCULOS DE INTERÉS:

 

Smeets, S. J. M., Vening, W., Winkes, M. B., Kuijt, G. P., Slooter, G. D., & van Eerten, P. V. (2018). The patellar pubic percussion test: a simple bedside tool for suspected occult hip fractures. International Orthopaedics. doi:10.1007/s00264-018-4036-2

Kemp J et al., Current trends in sport and exercise hip conditions: Intra-articular and extra-articular hip pain, with detailed focus on femoroacetabular impingement (FAI) syndrome, Best Practice & Research Clinical Rheumatology, https://doi.org/10.1016/j.berh.2019.02.006

Thorborg, K., Reiman, M. P., Weir, A., Kemp, J. L., Serner, A., Mosler, A. B., & HÖlmich, P. (2018). Clinical Examination, Diagnostic Imaging, and Testing of Athletes With Groin Pain: An Evidence-Based Approach to Effective Management. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 48(4), 239–249. doi:10.2519/jospt.2018.7850

Proximal hamstring tendinopathy assessment and management

Imágenes de los tests sacadas del canal de youtube: Physiotutors.